Dwa najgroźniejsze stany na mecie zawodów wyglądają na początku podobnie: splątanie, dezorientacja, utrata kontaktu, czasem drgawki. Postępowanie w jednym i drugim jest jednak przeciwne. Przy udarze cieplnym liczy się każda minuta chłodzenia. Przy hiponatremii wysiłkowej podanie płynów hipotonicznych — odruch, który wydaje się naturalny — pogarsza stan pacjenta.
Ten tekst nie zastępuje szkolenia medycznego ani pomocy fachowej. Ma pokazać, dlaczego różnicowanie jest trudne i na czym opierają je aktualne wytyczne.
Dlaczego to się myli
Oba stany dają encefalopatię — czyli zaburzenia świadomości wynikające z uszkodzenia funkcji mózgu. Oba zdarzają się w tych samych okolicznościach: długi wysiłek, wysoka temperatura, zmęczenie. Oba mogą wystąpić u zawodnika, który „wygląda na odwodnionego".
Różnica leży w mechanizmie. Udar cieplny to niewydolność termoregulacji — temperatura głęboka przekracza poziom, przy którym białka ustrojowe zaczynają się denaturować. Hiponatremia wysiłkowa to rozcieńczenie sodu w surowicy poniżej 135 mmol/l, najczęściej wskutek wypicia większej ilości płynów, niż organizm jest w stanie wydalić.
Co rozstrzyga: temperatura głęboka i sód
Wytyczne Grupy Roboczej MKOl przygotowane na Igrzyska w Tokio opisują ścieżkę postępowania przedszpitalnego przy udarze cieplnym. Kluczowe elementy to wczesne rozpoznanie, pomiar temperatury w odbycie i natychmiastowe chłodzenie na miejscu — dopiero po schłodzeniu poniżej 39°C następuje transport. Dokument zaleca również, by w trakcie chłodzenia wykonać badanie krwi w celu wykluczenia hiponatremii wysiłkowej lub hipoglikemii, o ile nie przerwie to chłodzenia.
To zdanie jest istotne: wytyczne nie traktują różnicowania jako czynności poprzedzającej leczenie. Chłodzenie zaczyna się od razu, a badanie krwi biegnie równolegle.
Pomiar temperatury ma znaczenie rozstrzygające — i tu praktyka odbiega od zaleceń. W badaniu ankietowym wśród amerykańskich trenerów medycznych tylko 18,6% deklarowało używanie termometru doodbytniczego do oceny temperatury głębokiej, mimo że 77,1% znało stanowisko NATA, a sami wskazywali tę metodę jako najbardziej wiarygodną. Nowsze badanie z 2021 roku pokazało, że pełny zestaw procedur przy udarze cieplnym wdrożyło 16,9% szkół.
Hiponatremia: definicja i skala zjawiska
Konsensus z trzeciej międzynarodowej konferencji poświęconej hiponatremii wysiłkowej (Carlsbad, 2015) definiuje ją jako stężenie sodu w surowicy poniżej 135 mmol/l w trakcie wysiłku lub do 24 godzin po nim. Dokument opisuje czynniki ryzyka, postępowanie i zasady edukacji zawodników.
Skala zjawiska zależy od dyscypliny i dystansu. Przegląd narracyjny dotyczący maratończyków wskazuje, że dwa duże badania podają częstość w zakresie 7–15% dla postaci objawowych i bezobjawowych łącznie. W obserwacji z maratonu w Houston hiponatremię stwierdzono u 21 biegaczy, co stanowiło 0,31% zgłoszonych do startu — przy czym dotyczy to osób, które trafiły do punktu medycznego.
Wskazówki różnicujące — i ich ograniczenia
- Wymioty. W badaniu z Houston wymioty były jedynym objawem klinicznym odróżniającym hiponatremię od innych przyczyn zasłabnięcia powysiłkowego.
- Bilans płynów. Biegacze z hiponatremią deklarowali picie „tak dużo, jak się da" i rzadziej mieli kliniczne cechy odwodnienia.
- Czas na trasie. Wolniejsze czasy ukończenia wiążą się z wyższym ryzykiem — w Houston stwierdzono odwrotną zależność liniową między czasem a stężeniem sodu.
- Masa ciała. Przyrost masy w trakcie zawodów przemawia za przewodnieniem, nie za odwodnieniem.
Żadna z tych wskazówek nie jest rozstrzygająca pojedynczo. Rozstrzyga pomiar: temperatura głęboka i stężenie sodu.
Dlaczego odruch „podaj płyny" bywa groźny
Przy hiponatremii problemem nie jest brak płynu, lecz jego nadmiar względem sodu. Podanie płynów hipotonicznych pogłębia rozcieńczenie. Leczeniem postaci z encefalopatią są małe bolusy hipertonicznego roztworu NaCl — opisano też przypadek biegacza maratońskiego, u którego ustąpienie objawów wymagało podania dużej objętości (950 ml) 3% NaCl, bez działań niepożądanych. To opis pojedynczego przypadku, nie wytyczna.
W serii obserwacji z maratonu w San Diego wdrożenie algorytmu z wczesnym użyciem roztworu hipertonicznego wiązało się z szybszą korektą sodu i mniejszą liczbą powikłań niż w roku poprzednim.
Co z tego wynika dla organizatora i zawodnika
Dla organizatora: wyodrębnione stanowisko do oceny i chłodzenia, dostęp do pomiaru temperatury głębokiej oraz możliwość oznaczenia sodu to nie fanaberia, tylko warunek odróżnienia dwóch stanów o przeciwnym leczeniu.
Dla zawodnika: najskuteczniejszą profilaktyką hiponatremii jest nieprzesadzanie z piciem. Konsensus EAH kładzie nacisk na picie w odpowiedzi na pragnienie zamiast według sztywnego planu zakładającego maksymalne spożycie. Suplementacja sodu bywa pomocna przy dużych stratach z potem, ale nie jest zabezpieczeniem przed skutkami wypicia zbyt dużej ilości płynu — to osobny mechanizm i osobny problem.
Jeśli na trasie lub mecie pojawia się splątanie, dezorientacja lub drgawki — to sytuacja dla zespołu medycznego, a nie dla kolegów z ekipy. Nie podawaj płynów osobie z zaburzeniami świadomości i wezwij pomoc.